Ezetrol IP

1. NOME DO MEDICAMENTO

Ezetrol IP 10 mg Comprimidos

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada comprimido contém 10 mg de ezetimiba.

Excipiente(s) com efeito conhecido: Cada comprimido contém 55 mg de lactose mono-hidratada.

Ezetrol contém menos do que 1 mmol (23 mg) de sódio por comprimido.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido.

Comprimidos de cor branca a esbranquiçada, em forma de cápsula, com aproximadamente 2,60 mm de espessura, com a gravação “414” de um lado.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1. Indicações terapêuticas

Hipercolesterolemia Primária

Ezetrol IP administrado concomitantemente com um inibidor da redutase da HMG-CoA (estatina) está indicado como terapêutica adjuvante à dieta em doentes com hipercolesterolemia primária (familiar heterozigótica e não familiar) não controlados de forma apropriada com uma estatina isoladamente.

Ezetrol IP em monoterapia está indicado como terapêutica adjuvante à dieta em doentes com hipercolesterolemia primária (familiar heterozigótica e não familiar), nos quais a estatina é considerada inapropriada ou não é tolerada.

Prevenção de Eventos Cardiovasculares

Ezetrol IP está indicado na redução do risco de eventos cardiovasculares (ver secção 5.1) em doentes com doença coronária (DC) e antecedentes de síndrome coronária aguda (SCA), quando adicionado a uma terapêutica com estatina ou iniciado concomitantemente com uma estatina. Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica (HFHo) Ezetrol IP, administrado concomitantemente com uma estatina, está indicado como terapêutica adjuvante à dieta em doentes com HFHo. Os doentes podem também receber tratamentos adicionais (ex., aferese de LDL).

Sitosterolemia Homozigótica (Fitosterolemia) Ezetrol IP está indicado como terapêutica adjuvante à dieta em doentes com sitosterolemia familiar homozigótica.

4.2. Posologia e modo de administração

Posologia O doente deverá estar a fazer uma dieta hipolipemiante adequada, devendo continuar esta dieta durante o tratamento com Ezetrol IP.

A via de administração é oral. A dose recomendada é de um comprimido de Ezetrol IP 10 mg, uma vez por dia. Ezetrol IP pode ser administrado a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos.

Quando Ezetrol IP é adicionado a uma estatina, deverá usar-se a dose inicial habitualmente indicada dessa estatina, ou manter-se a dose mais elevada já estabelecida da estatina. Neste último caso, deve consultar-se as instruções posológicas da estatina usada.

Utilização em Doentes com Doença Coronária e Antecedentes de SCA Ezetrol IP 10 mg pode ser administrado com uma estatina com benefício cardiovascular comprovado para redução incremental dos eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária e antecedentes de SCA.

Administração concomitante com quelantes do ácido biliar A administração do Ezetrol IP deve ocorrer num período ≥ 2 horas antes ou ≥ 4 horas após a administração de um quelante do ácido biliar.

Idosos Não é necessário qualquer ajuste posológico nos doentes idosos (ver secção 5.2).

População Pediátrica O início do tratamento deve ser efetuado sob a supervisão de um especialista.

Crianças e adolescentes com idade ≥ 6 anos: A segurança e eficácia de ezetimiba em crianças com 6 a 17 anos de idade não foram estabelecidas. Os dados atualmente disponíveis encontram-se descritos nas secções 4.4, 4.8, 5.1 e 5.2 mas não pode ser feita qualquer recomendação posológica. Quando o Ezetrol IP é administrado com uma estatina em crianças, devem ser consultadas as instruções posológicas da estatina.

Crianças com idade < 6 anos: A segurança e eficácia de ezetimiba em crianças com idade< 6 anos não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis.

Compromisso hepático Não é necessário ajuste posológico em doentes com compromisso hepático ligeiro (pontuação entre 5 e 6 na escala de Child-Pugh). O tratamento com Ezetrol IP não está recomendado em doentes com disfunção hepática moderada (pontuação entre 7 e 9 na escala de Child-Pugh) ou grave (pontuação > 9 na escala de Child-Pugh) (ver secções 4.4 e 5.2).

Compromisso renal Não é necessário ajuste posológico nos doentes com compromisso renal (ver secção 5.2).

4.3. Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

Quando o Ezetrol IP é administrado concomitantemente com uma estatina, por favor consulte o Resumo das Características do Medicamento (RCM) do medicamento usado.

A terapêutica com Ezetrol IP administrado concomitantemente com uma estatina está contraindicada durante a gravidez e o aleitamento.

Ezetrol IP administrado concomitantemente com uma estatina está contraindicado em doentes com doença hepática ativa ou com inexplicadas e persistentes elevações das transaminases séricas.

4.4. Advertências e precauções especiais de utilização

Quando o Ezetrol IP é administrado concomitantemente com uma estatina, por favor consulte o RCM do medicamento usado.

Enzimas Hepáticas Em estudos controlados de administração concomitante, realizados em doentes a tomar Ezetrol IP com uma estatina, foram observados aumentos consecutivos das transaminases (≥ 3 vezes o limite superior da normalidade [LSN]). Quando Ezetrol IP é administrado concomitantemente com uma estatina, devem efetuar-se testes da função hepática aquando do início da terapêutica e de acordo com as recomendações da estatina (ver secção 4.8). No estudo IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), 18 144 doentes com doença coronária e antecedentes de SCA foram aleatorizados para receber ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg diariamente (n = 9067) ou sinvastatina 40 mg diariamente (n = 9077). Durante um período de acompanhamento mediano de 6,0 anos, a incidência de aumentos consecutivos das transaminases (≥ 3 x LSN) foi de 2,5 % para ezetimiba + sinvastatina e 2,3 % para sinvastatina (ver secção 4.8).

Num estudo clínico controlado em que mais de 9000 doentes com doença renal crónica foram distribuídos aleatoriamente para receber Ezetrol IP 10 mg em associação com sinvastatina 20 mg por dia (n = 4650) ou placebo (n = 4620) (período de acompanhamento mediano de 4,9 anos), a incidência de elevação consecutiva das transaminases (> 3 x LSN) foi de 0,7 % para o Ezetrol IP em associação com sinvastatina e de 0,6 % para o placebo (ver secção 4.8).

Musculosquelético Na experiência pós-comercialização com Ezetrol IP, foram notificados casos de miopatia e rabdomiólise. A maioria dos doentes que desenvolveram rabdomiólise estava a tomar uma estatina concomitantemente com Ezetrol IP. No entanto, a rabdomiólise foi notificada muito raramente com Ezetrol IP em monoterapia e muito raramente com a adição de Ezetrol IP a outros fármacos que se sabe estarem associados com um aumento do risco de rabdomiólise. Se houver suspeita de miopatia com base nos sintomas musculares ou se esta for confirmada por um valor de creatina fosfoquinase (CPK) > 10 vezes o limite superior da normalidade (LSN), Ezetrol IP, qualquer estatina, e qualquer destes outros fármacos que o doente está a tomar concomitantemente, devem ser imediatamente interrompidos. Todos os doentes a iniciar tratamento com Ezetrol IP devem ser informados do risco de miopatia e aconselhados a informar imediatamente sobre qualquer dor, sensibilidade ou fraqueza musculares inexplicadas (ver secção 4.8).

No IMPROVE-IT, 18.144 doentes com doença coronária e antecedentes de SCA foram aleatorizados para receber ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg diariamente (n = 9067) ou sinvastatina 40 mg diariamente (n = 9077). Durante um período de acompanhamento mediano de 6,0 anos, a incidência de miopatia foi de 0,2 % para ezetimiba + sinvastatina e 0,1 % para sinvastatina, tendo a miopatia sido definida como fraqueza ou dor muscular inexplicável com valores de CK sérica ≥ 10 vezes o LSN ou duas observações consecutivas de CK ≥ 5 e < 10 vezes o LSN. A incidência de rabdomiólise foi de 0,1 % para ezetimiba + sinvastatina e 0,2 % para sinvastatina, tendo a rabdomiólise sido definida como fraqueza ou dor muscular inexplicável com valores de CK sérica ≥ 10 vezes o LSN com evidência de lesão renal, duas observações consecutivas de CK ≥ 5 vezes o LSN e < 10 vezes o LSN com evidência de lesão renal, ou CK ≥ 10 000 UI/l sem evidência de lesão renal (ver secção 4.8).

Num ensaio clínico em que mais de 9000 doentes com doença renal crónica foram distribuídos aleatoriamente para receber Ezetrol IP 10 mg em associação com sinvastatina 20 mg por dia (n = 4650) ou placebo (n = 4620) (período de acompanhamento mediano de 4,9 anos), a incidência de miopatia/rabdomiólise foi de 0,2 % para o Ezetrol IP em associação com sinvastatina e 0,1% para o placebo (ver secção 4.8).

Compromisso hepático Uma vez que se desconhecem os efeitos da exposição aumentada à ezetimiba em doentes com compromisso hepático moderado ou grave, Ezetrol IP não está recomendado (ver secção 5.2).

População pediátrica A eficácia e segurança de Ezetrol IP em doentes dos 6 aos 10 anos de idade com hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou não familiar foram avaliadas num ensaio clínico de 12 semanas controlado por placebo. Não foram estudados os efeitos da ezetimiba para períodos de tratamento > 12 semanas neste grupo etário (ver secções 4.2, 4.8, 5.1 e 5.2).

Ezetrol IP não foi estudado em doentes com idade inferior a 6 anos (ver secções 4.2 e 4.8).

A eficácia e segurança do Ezetrol IP administrado concomitantemente com sinvastatina em doentes dos 10 aos 17 anos de idade com hipercolesterolemia familiar heterozigótica foram avaliados num ensaio clínico controlado em rapazes adolescentes (estádio Tanner II ou superior) e em raparigas com pelo menos um ano pós-menarca.

Neste limitado estudo controlado, no geral, não houve qualquer efeito detetado no crescimento ou maturação sexual nos rapazes ou nas raparigas adolescentes, ou qualquer efeito na duração do ciclo menstrual nas raparigas. No entanto, os efeitos da ezetimiba no crescimento e maturação sexual não foram estudados para um tratamento com duração > 33 semanas (ver secções 4.2 e 4.8).

A segurança e eficácia do Ezetrol IP administrado concomitante com doses superiores a 40 mg por dia de sinvastatina não foram estudadas em doentes pediátricos dos 10 aos 17 anos de idade.

A segurança e eficácia do Ezetrol IP administrado concomitantemente com sinvastatina não foram estudadas em doentes pediátricos com idade < 10 anos (ver secções 4.2 e 4.8).

Não foi estudada a eficácia a longo prazo da terapêutica com Ezetrol IP em doentes com idade inferior a 17 anos para redução da morbilidade e mortalidade na idade adulta.

Fibratos Não foram estabelecidas a segurança e eficácia da administração de Ezetrol IP com fibratos. Se há suspeita de colelitíase num doente a tomar Ezetrol IP e fenofibrato, é indicada a realização de estudos à vesícula biliar e esta terapêutica deve ser interrompida (ver secções

4.5. e 4.8).

Ciclosporina Deve ter-se precaução quando se iniciar o Ezetrol IP em doentes a tomar ciclosporina. As concentrações de ciclosporina devem ser monitorizadas em doentes a tomar Ezetrol IP e ciclosporina (ver secção 4.5).

Anticoagulantes Se o Ezetrol IP for adicionado à varfarina, a outro anticoagulante cumarínico ou à fluindiona, o Quociente Normalizado Internacional (INR) deve ser monitorizado de forma apropriada (ver secção 4.5).

Excipiente Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

Ezetrol contém menos do que 1 mmol (23 mg) de sódio por comprimido, ou seja, é praticamente “isento de sódio”.

4.5. Interações medicamentosas e outras formas de interação

Nos estudos pré-clínicos, demonstrou-se que a ezetimiba não induz as enzimas metabolizadoras de fármacos do citocromo P450. Não se observaram interações farmacocinéticas clinicamente significativas entre a ezetimiba e os fármacos metabolizados pelos citocromos P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 e 3A4, ou pela N- acetiltransferase.

Em estudos de interação clínica, a ezetimiba não teve qualquer efeito na farmacocinética de dapsona, dextrometorfano, digoxina, contracetivos orais (etinilestradiol e levonorgestrel), glipizida, tolbutamida, ou midazolam, durante a administração concomitante com estes fármacos. A cimetidina, quando administrada concomitantemente com ezetimiba, não teve qualquer efeito na biodisponibilidade da ezetimiba.

Antiácidos A administração concomitante de antiácidos diminuiu a velocidade de absorção da ezetimiba, mas não teve qualquer efeito na biodisponibilidade da ezetimiba. Esta diminuição na velocidade de absorção não é considerada clinicamente significativa.

Colestiramina A administração concomitante de colestiramina diminuiu a área sob a curva (AUC) média de ezetimiba total (ezetimiba + ezetimiba glucuronido) em aproximadamente 55 %. A redução incremental das lipoproteínas de baixa densidade do colesterol (C-LDL) resultante da adição de Ezetrol IP à colestiramina pode ser diminuída por esta interação (ver secção 4.2). Fibratos Os médicos devem ter conhecimento do possível risco de colelitíase e de doença da vesícula biliar em doentes a tomar fenofibrato e Ezetrol IP (ver secções 4.4 e 4.8).

Se há suspeita de colelitíase num doente a tomar Ezetrol IP e fenofibrato, é indicada a realização de estudos à vesícula biliar e esta terapêutica deve ser interrompida (ver secção 4.8).

A administração concomitante de fenofibrato ou gemfibrozil aumentou de forma modesta as concentrações totais de ezetimiba (aproximadamente 1,5 e 1,7 vezes, respetivamente).

Não foi estudada a administração concomitante de Ezetrol IP com outros fibratos.

Os fibratos podem aumentar a excreção de colesterol para a bílis, conduzindo a colelitíase. Em estudos em animais, a ezetimiba aumentou algumas vezes o colesterol do suco biliar mas isto não ocorreu em todas as espécies (ver secção 5.3). Não pode ser excluído um risco litogénico associado à utilização terapêutica de Ezetrol IP.

Estatinas Não se observaram interações farmacocinéticas clinicamente significativas quando se administrou concomitantemente ezetimiba com atorvastatina, sinvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina ou rosuvastatina.

Ciclosporina Num estudo, realizado em oito doentes após transplante renal, com a depuração da creatinina > 50 ml/min a receber uma dose fixa de ciclosporina, uma dose única de 10 mg de Ezetrol IP resultou num aumento de 3,4 vezes (intervalo de 2,3 a 7,9 vezes) da AUC média para a ezetimiba total em comparação com a população saudável do grupo controlo, a receber a ezetimiba em monoterapia, de outro estudo (n = 17). Num outro estudo, um doente com transplante renal com compromisso renal grave a receber ciclosporina e outras múltiplas medicações, demonstrou uma exposição à ezetimiba total 12 vezes maior em comparação com os controlos simultâneos a receber ezetimiba em monoterapia. Num estudo cruzado de duas fases em doze indivíduos saudáveis, a administração diária de 20 mg de ezetimiba durante 8 dias com uma dose única de 100 mg de ciclosporina, no Dia 7, resultou num aumento médio de 15 % da AUC da ciclosporina (num intervalo de 10 % de diminuição a 51 % de aumento) em comparação com uma dose única de 100 mg de ciclosporina em monoterapia. Não foi realizado um estudo controlado sobre o efeito da administração concomitante da ezetimiba na exposição à ciclosporina em doentes com transplante renal. Deve-se ter precaução ao iniciar Ezetrol IP em doentes a receber ciclosporina. As concentrações de ciclosporina devem ser monitorizadas em doentes a receber Ezetrol IP e ciclosporina (ver secção 4.4).

Anticoagulantes Num estudo em doze indivíduos adultos saudáveis do sexo masculino, a administração concomitante de ezetimiba (10 mg uma vez por dia) não teve efeito significativo na biodisponibilidade da varfarina e no tempo de protrombina. No entanto, houve notificações pós-comercialização do aumento do Quociente Normalizado Internacional (INR) em doentes em que o Ezetrol IP foi adicionado à varfarina ou fluindiona. Se o Ezetrol IP for adicionado à varfarina, a outro anticoagulante cumarínico ou à fluindiona, o INR deve ser monitorizado de forma apropriada (ver secção 4.4).

População pediátrica Só foram efetuados estudos de interação em adultos.

4.6. Fertilidade, gravidez e aleitamento

Ezetrol IP administrado concomitantemente com uma estatina está contraindicado durante a gravidez e o aleitamento (ver secção 4.3), por favor consulte o RCM da estatina usada.

Gravidez O Ezetrol IP apenas deverá ser administrado a mulheres grávidas se claramente necessário. Não se encontram disponíveis dados clínicos sobre a utilização de Ezetrol IP durante a gravidez. Os estudos realizados em animais, em que se administrou ezetimiba em monoterapia, não revelaram evidência de efeitos nocivos diretos ou indiretos na gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal (ver secção 5.3).

Amamentação O Ezetrol IP não deverá ser utilizado durante a amamentação. Os estudos realizados em ratos demonstraram que a ezetimiba é excretada no leite materno. Desconhece-se se a ezetimiba é excretada no leite materno humano.

Fertilidade Não se encontram disponíveis dados clínicos sobre os efeitos da ezetimiba sobre a fertilidade em humanos. A ezetimiba não apresentou quaisquer efeitos sobre a fertilidade de ratos machos e fêmeas (ver secção 5.3).

4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Contudo, ao conduzir ou utilizar máquinas, dever-se-á ter em consideração que foram notificados casos de tonturas.

4.8. Efeitos indesejáveis

Lista tabelada de reações adversas (estudos clínicos e experiência pós-comercialização) Em estudos clínicos com duração até 112 semanas, administraram-se 10 mg de Ezetrol IP por dia em monoterapia em 2396 doentes, com uma estatina em 11.308 doentes, ou com o fenofibrato em 185 doentes. As reações adversas foram geralmente ligeiras e transitórias. A incidência global de efeitos indesejáveis foi semelhante entre o Ezetrol IP e o placebo. Similarmente, a taxa de suspensão da terapêutica devido a experiências adversas com ezetimiba foi comparável à verificada com placebo.

Ezetrol IP administrado em monoterapia ou administrado concomitantemente com uma estatina:

As seguintes reações adversas foram observadas em doentes tratados com Ezetrol IP (n=2396) e numa incidência superior à do placebo (n=1159) ou em doentes tratados com Ezetrol IP administrado concomitantemente com uma estatina (n=11 308) e numa incidência superior à da estatina administrada em monoterapia (n=9361). Foram notificadas reações adversas ocorridas durante o período de pós-comercialização em doentes a quem foi administrado Ezetrol IP em monoterapia ou administrado concomitantemente com uma estatina. As reações adversas observadas em estudos clínicos de Ezetrol (em monoterapia ou administrado concomitantemente com uma estatina) ou notificadas com Ezetrol na utilização pós-comercialização, administrado tanto em monoterapia como com uma estatina, encontram-se listados na Tabela 1. Estas reações estão apresentadas por classes de sistemas de órgãos e por frequência.

As frequências são definidas como: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥1/100, <1/10); pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100); raros (≥1/10 000, <1/1 000); muito raros (<1/10 000) e desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Tabela 1 Reações Adversas Classes de sistemas de órgãos Reação adversa Frequência Doenças do sangue e do sistema linfático Desconhecido trombocitopenia Doenças do sistema imunitário Desconhecido hipersensibilidade, incluindo erupção cutânea; urticária; anafilaxia e angioedema Doenças do metabolismo e da nutrição Pouco frequentes apetite diminuído Perturbações do foro psiquiátrico Desconhecido depressão Doenças do sistema nervoso Frequentes cefaleias Pouco frequentes parestesia Desconhecido tonturas Vasculopatias Pouco frequentes afrontamentos; hipertensão Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Pouco frequentes tosse Desconhecido dispneia Doenças gastrointestinais Frequentes dor abdominal; diarreia; flatulência Pouco frequentes dispepsia; doença de refluxo gastroesofágico; náuseas; boca seca; gastrite Desconhecido pancreatite; obstipação Afeções hepatobiliares Desconhecido hepatite; colelitíase; colecistite Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Pouco frequentes prurido; erupção cutânea; urticária Desconhecido eritema multiforme Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes mialgia Pouco frequentes artralgia; espasmos musculares; dor cervical; dorsalgia; fraqueza muscular; dor nas extremidades Desconhecido miopatia/rabdomiólise (ver secção 4.4) Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes fadiga Pouco frequentes dor torácica; dor; astenia; edema periférico Exames complementares de diagnóstico Frequentes ALT e/ou AST aumentadas Pouco frequentes CPK no sangue aumentada; gama-glutamiltransferase aumentada; testes da função hepática alterados

Ezetrol IP administrado concomitante com fenofibrato: Perturbações gastrointestinais: dor abdominal (frequentes).

Num estudo clínico multicêntrico, controlado com placebo, em dupla ocultação, em doentes com hiperlipidemia mista, foram tratados 625 doentes até às 12 semanas e 576 doentes até um ano. Neste estudo, 172 doentes tratados com Ezetrol IP e fenofibrato completaram 12 semanas de terapêutica, e 230 doentes tratados com Ezetrol IP e fenofibrato (incluindo 109 que receberam Ezetrol IP isoladamente durante as 12 primeiras semanas) completaram um ano de terapêutica. Este estudo não foi desenhado para comparar grupos de tratamento para acontecimentos raros. As taxas de incidência (IC 95 %) para aumentos clinicamente importantes das transaminases séricas (>3 vezes o LNS, consecutivamente) foram de 4,5 % (1,9 ; 8,8) e de 2,7 % (1,2 ; 5,4) respetivamente para o fenofibrato em monoterapia e para o Ezetrol IP administrado concomitantemente com o fenofibrato, ajustados para a exposição ao tratamento. As taxas de incidência correspondentes para colecistectomia foram de 0,6 % (0,0 ; 3,1) e de 1,7 % (0,6 ; 4,0) respetivamente, para o fenofibrato em monoterapia e para o Ezetrol IP administrado concomitantemente com o fenofibrato (ver secções 4.4 e 4.5).

Doentes pediátricos (dos 6 aos 17 anos de idade) Num estudo que envolveu doentes pediátricos (dos 6 aos 10 anos de idade) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou não familiar (n = 138), foi observado um aumento da ALT e/ou AST (≥ 3 x LSN, em avaliações consecutivas) em 1,1 % (1 doente) dos doentes do grupo que recebeu ezetimiba em comparação com 0% do grupo placebo. Não houve aumento da CPK (≥ 10 x LSN). Não foram notificados casos de miopatia.

Num outro estudo envolvendo doentes adolescentes (10 aos 17 anos de idade) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (n = 248), foram observados aumentos da ALT e/ou AST (≥ 3 x LSN, consecutivos) em 3 % (4 doentes) dos doentes do grupo ezetimiba + sinvastatina em comparação com 2 % (2 doentes) do grupo da sinvastatina em monoterapia; Estes números foram respetivamente 2 % (2 doentes) e 0 % para o aumento da CPK (≥ 10 x LSN). Não foram notificados casos de miopatia.

Estes ensaios não foram delineados para comparação de reações adversas ao fármaco raras.

Doentes com Doença Coronária e antecedentes de SCA No estudo IMPROVE-IT (ver secção 5.1), envolvendo 18 144 doentes tratados com ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg (n=9067; dos quais 6 % tiveram titulação da dose para ezetimiba10 mg + sinvastatina 80 mg) ou sinvastatina 40 mg (n = 9077; dos quais 27 % tiveram titulação da dose para sinvastatina 80 mg), os perfis de segurança foram semelhantes durante o período de acompanhamento mediano de 6,0 anos. As taxas de suspensão devido a acontecimentos adversos foram 10,6 % para os doentes tratados com ezetimiba + sinvastatina e 10,1 % para os doentes tratados com sinvastatina. A incidência de miopatia foi 0,2 % para ezetimiba + sinvastatina e 0,1 % para sinvastatina, tendo a miopatia sido definida como fraqueza ou dor muscular inexplicável com valores de CK sérica ≥ 10 vezes o LSN ou duas observações consecutivas de CK ≥ 5 e < 10 vezes o LSN. A incidência de rabdomiólise foi de 0,1% para ezetimiba + sinvastatina e 0,2 % para sinvastatina, tendo a rabdomiólise sido definida como fraqueza ou dor muscular inexplicável com valores de CK sérica ≥ 10 vezes o LSN com evidência de lesão renal, CK ≥ 5 vezes o LSN e < 10 vezes o LSN em duas ocasiões consecutivas com evidência de lesão renal, ou CK ≥ 10.000 UI/l sem evidência de lesão renal. A incidência de aumentos consecutivos das transaminases (≥ 3 x LSN) foi de 2,5 % para ezetimiba + sinvastatina e 2,3 % para sinvastatina (ver secção 4.4). Foram notificados efeitos adversos relacionados com a vesícula biliar em 3,1 % vs 3,5 % dos doentes alocados a ezetimiba + sinvastatina e a sinvastatina, respetivamente. A incidência de hospitalizações por colecistectomia foi 1,5 % em ambos os grupos de tratamento. Durante o ensaio foi diagnosticado cancro (definido como qualquer novo caso maligno) em 9,4 % vs. 9,5 % dos doentes, respetivamente.

Doentes com doença renal crónica No estudo de proteção cardiovascular e renal (SHARP – Study of Heart and Renal Protection) (ver secção 5.1), o qual envolveu mais de 9000 doentes tratados com uma associação fixa de Ezetrol IP 10 mg e sinvastatina 20 mg por dia (n=4650) ou placebo (n=4620), os perfis de segurança foram comparáveis durante o período de acompanhamento mediano de 4,9 anos. Neste ensaio, apenas foram registados acontecimentos adversos graves e interrupção devido a acontecimentos adversos. As taxas de interrupção devido a acontecimentos adversos foram comparáveis (10,4 % em doentes tratados com Ezetrol IP em associação com sinvastatina, 9,8 % em doentes tratados com placebo). A incidência de miopatia/rabdomiólise foi de 0,2 % em doentes tratados com Ezetrol IP em associação com sinvastatina e 0,1 % em doentes tratados com placebo. Elevações consecutivas de transaminases (> 3 x LSN) ocorreram em 0,7 % dos doentes tratados com Ezetrol IP em associação com sinvastatina em comparação com 0,6 % de doentes tratados com placebo (ver secção 4.4). Neste ensaio, não houve aumentos estatisticamente significativos na incidência de acontecimentos adversos pré-especificados, incluindo cancro (9,4 % para Ezetrol IP em associação com sinvastatina, 9,5 % para o placebo), hepatite, colecistectomia ou complicações devido a cálculos biliares ou pancreatite.

Valores laboratoriais: Em estudos clínicos controlados em monoterapia, a incidência de aumentos clinicamente importantes das transaminases séricas (ALT e/ou AST ≥ 3 vezes o LSN, consecutivamente) foi semelhante com Ezetrol IP (0,5 %) e com placebo (0,3 %). Nos estudos de administração concomitante, a incidência foi de 1,3 % para os doentes tratados com Ezetrol IP administrado concomitantemente com uma estatina, e de 0,4 % para os doentes tratados com uma estatina em monoterapia. Estes aumentos foram geralmente assintomáticos, não foram associados a colestase, tendo voltado ao normal após suspensão da terapêutica ou com o tratamento prolongado (ver secção 4.4).

Em ensaios clínicos, foi notificada CPK > 10 vezes o LSN em 4 de 1674 (0,2 %) doentes aos quais foi administrado Ezetrol IP em monoterapia vs. 1 de 786 (0,1 %) doentes aos quais foi administrado placebo, e 1 de 917 (0,1 %) doentes aos quais foi administrado concomitantemente Ezetrol IP e uma estatina vs. 4 de 929 (0,4 %) doentes aos quais foi administrada estatina em monoterapia. Não houve aumento de miopatia ou rabdomiólise associadas ao Ezetrol IP em comparação com o braço de controlo relevante (placebo ou estatina em monoterapia) (ver secção 4.4)

Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P.:

Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram (preferencialmente) ou através dos seguintes contactos: Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa Tel: +351 21 798 73 73 Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita) E-mail: [email protected]

4.9. Sobredosagem

Em estudos clínicos a administração de 50 mg/dia de ezetimiba a 15 indivíduos saudáveis até um período de 14 dias, ou de 40 mg/dia a 18 doentes com hipercolesterolemia primária até um período de 56 dias, foi, de modo geral, bem tolerada. Nos animais, não foi observada toxicidade após a administração oral de doses únicas de 5000 mg/kg de ezetimiba em ratos e ratinhos, e de 3000 mg/kg em cães.

Foram notificados alguns casos de sobredosagem com Ezetrol IP; a maioria não foi associada a experiências adversas. As experiências adversas notificadas não foram graves. Em caso de sobredosagem, devem usar-se medidas sintomáticas e de suporte.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1. Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 3.7 Aparelho Cardiovascular. Antidislipidémicos. Outros agentes modificadores dos lípidos, Código ATC: C10A X09

Mecanismo de ação Ezetrol IP pertence a uma nova classe de compostos hipolipemiantes que inibem de modo seletivo a absorção intestinal de colesterol e esteróis vegetais relacionados. Ezetrol IP é ativo por via oral e possui um mecanismo de ação diferente dos mecanismos das outras classes de compostos hipocolesterolemiantes (p. ex., estatinas, quelantes dos ácidos biliares [resinas], derivados do ácido fíbrico e estanóis vegetais). O alvo molecular da ezetimiba é o transportador esterol, Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), que é o responsável pela absorção intestinal do colesterol e de fitoesteróis.

A ezetimiba fixa-se na bordadura em escova do intestino delgado e inibe a absorção de colesterol, conduzindo a uma diminuição do aporte de colesterol intestinal para o fígado; as estatinas diminuem a síntese hepática de colesterol e, em conjunto, estes diferentes mecanismos originam uma redução complementar do colesterol. Num estudo clínico com duração de 2 semanas realizado em 18 doentes hipercolesterolémicos, o Ezetrol IP inibiu a absorção intestinal de colesterol em cerca de 54 %, em comparação com o placebo.

Efeitos farmacodinâmicos Foram realizados vários estudos pré-clínicos para determinar a seletividade da ezetimiba na inibição da absorção de colesterol. A ezetimiba inibiu a absorção de colesterol-[14C], sem qualquer efeito na absorção de triglicéridos, ácidos gordos, ácidos biliares, progesterona, etinilestradiol, ou das vitaminas lipossolúveis A e D.

Os estudos epidemiológicos demonstraram que a morbilidade e mortalidade cardiovascular variam diretamente com o nível de C-total e C-LDL e, inversamente, com o nível de C- HDL. A administração de Ezetrol IP com uma estatina é efetiva na redução do risco de eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária e antecedentes de SCA.

Eficácia e segurança clínicas Em estudos clínicos controlados, o Ezetrol IP em monoterapia ou em administração concomitante com uma estatina, reduziu significativamente o colesterol total (C-total), o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (C-LDL), apolipoproteína B (Apo B), e triglicéridos (TG) e aumentou o colesterol das lipoproteínas de alta densidade (C-HDL) em doentes com hipercolesterolemia.

Hipercolesterolemia Primária Num estudo com duração de 8 semanas, em dupla ocultação, controlado com placebo, realizado em 769 doentes com hipercolesterolemia, já a tomar estatina em monoterapia, que não atingiram o alvo de C-LDL (2,6 a 4,1 mmol/l [100 a 160 mg/dl], dependendo dos valores iniciais) definidos pelo National Cholesterol Education Program (NCEP), foram aleatoriamente distribuídos para tomar 10 mg de Ezetrol IP ou placebo, adicionalmente à terapêutica em curso com estatina.

Dos doentes tratados com estatina, que no início não tinham atingido o alvo de C-LDL (~82 %), significativamente mais doentes distribuídos aleatoriamente para o grupo do Ezetrol IP atingiram o alvo de C-LDL na avaliação final do estudo em comparação com os doentes distribuídos aleatoriamente para o grupo do placebo, respetivamente, 72 % e 19 %. As diminuições de C-LDL correspondentes foram significativamente diferentes (25 % e 4 % para o Ezetrol IP versus placebo, respetivamente). Além disso, a ezetimiba, adicionada à terapêutica em curso com estatina, diminuiu significativamente o C-total, Apo B, os TG, e aumentou o C-HDL, em comparação com o placebo. O Ezetrol IP ou o placebo, adicionados à terapêutica com estatina, reduziram a mediana da proteína C-reativa, respetivamente, em cerca de 10 % ou 0 %, relativamente ao valor inicial.

Em dois estudos, com duração de 12 semanas, em dupla ocultação, de distribuição aleatória, controlados por placebo, realizados em 1719 doentes com hipercolesterolemia primária, o Ezetrol IP 10 mg reduziu significativamente o C-total (13 %), C-LDL (19 %), Apo B (14 %), e os TG (8 %) e aumentou o C-HDL (3 %) em comparação com o placebo. Além disso, o Ezetrol IP não interferiu nas concentrações plasmáticas das vitaminas lipossolúveis A, D, e E, não afetou o tempo de protrombina, e, como outros fármacos hipolipemiantes, não afetou a produção das hormonas esteroides do córtex suprarrenal.

Num estudo clínico (ENHANCE) multicêntrico, controlado, em dupla ocultação, 720 doentes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica foram distribuídos aleatoriamente para receber 10 mg de ezetimiba em associação com 80 mg de sinvastatina (n = 357) ou 80 mg de sinvastatina isoladamente (n = 363) durante dois anos. O objetivo principal do estudo era investigar o efeito da terapêutica de associação ezetimiba/sinvastatina na espessura da íntima-média carotídea em comparação com a sinvastatina em monoterapia. Ainda não foi demonstrado o impacto deste marcador substituto na morbilidade e mortalidade cardiovascular.

O parâmetro de avaliação final, a alteração média na espessura da íntima-média carotídea de todos os seis segmentos da carótida, não diferiu significativamente (p = 0,29) entre os dois grupos de tratamento como avaliado por ultrassonografia modo-B. Com a 10 mg de ezetimiba em associação com 80 mg de sinvastatina ou 80 mg de sinvastatina isoladamente, a espessura da íntima-média carotídea aumentou respetivamente, 0,0111 mm e 0,0058 mm, durante o período de dois anos de duração do estudo (valores iniciais médios da espessura da íntima-média carotídea, respetivamente 0,68 mm e 0,69 mm).

Ezetimiba a 10 mg em associação com 80 mg de sinvastatina diminuíram o C-LDL, C- total, Apo B e TG significativamente mais do que sinvastatina a 80 mg. A percentagem de aumento do C-HDL foi idêntica nos dois grupos de tratamento. As reações adversas notificadas para 10 mg de ezetimiba em associação com 80 mg de sinvastatina foram consistentes com o seu perfil de segurança conhecido. População Pediátrica Num estudo controlado, multicêntrico, em dupla ocultação, 138 doentes (59 rapazes e 79 raparigas), dos 6 aos 10 anos de idade (idade média 8,3 anos) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe) ou não familiar, com valores iniciais de C-LDL entre 3,74 e 9,92 mmol/l foram distribuídos aleatoriamente para os grupos de Ezetrol IP 10 mg ou placebo durante 12 semanas.

Na avaliação da semana 12, o Ezetrol IP diminuiu significativamente o C-total (-21 % vs. 0 %), C-LDL (-28 % vs. -1 %), Apo B (-22 % vs. -1 %), e o C-não-HDL (-26 % vs. 0 %) em comparação com o grupo placebo. Os resultados dos dois grupos de tratamento foram idênticos para os TG e C-HDL (-6 % vs. +8 %, e +2 % vs. +1 %, respetivamente).

Num estudo controlado, multicêntrico, em dupla ocultação, 142 rapazes (estádio Tanner II e superior) e 106 raparigas pós-menarca, dos 10 aos 17 anos de idade (idade média 14,2 anos) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe), com valores iniciais de C- LDL entre 4,1 e 10,4 mmol/l foram distribuídos aleatoriamente para os grupos de Ezetrol IP 10 mg administrado concomitantemente com sinvastatina (10, 20 ou 40 mg) ou sinvastatina (10, 20 ou 40 mg) em monoterapia durante 6 semanas, Ezetrol IP administrado concomitantemente com 40 mg de sinvastatina ou 40 mg de sinvastatina em monoterapia durante as próximas 27 semanas e a partir daí, em extensão aberta, a administração concomitante de Ezetrol IP e sinvastatina (10, 20 ou 40 mg) durante 20 semanas.

Na Semana 6, Ezetrol IP administrado concomitantemente com sinvastatina (todas as dosagens) diminuiu significativamente o C-total (38 % vs. 26 %), C-LDL (49 % vs. 34 %), Apo B (39 % vs. 27 %) e o C-não-HDL (47 % vs. 33 %) em comparação com a sinvastatina em monoterapia (todas as dosagens). Os resultados dos dois grupos de tratamento foram idênticos para os TG e C-HDL (-17 % vs. -12 % e +7 % vs. + 6%, respetivamente). Na Semana 33, os resultados foram consistentes com os observados na Semana 6 e significativamente mais doentes a receber Ezetrol IP e 40 mg de sinvastatina (62 %) alcançaram o objetivo ideal do NCEP AAP (< 2,8 mmol/l [110 mg/dl]) para o C-LDL em comparação com os que receberam 40 mg de sinvastatina (25 %). Na Semana 53, o fim da extensão aberta, foram mantidos os efeitos nos parâmetros lipídicos.

A segurança e eficácia do Ezetrol IP administrado concomitantemente com doses de sinvastatina superiores a 40 mg por dia não foram estudadas em doentes pediátricos dos 10 aos 17 anos de idade. A segurança e eficácia de Ezetrol IP administrado concomitantemente com sinvastatina não foram estudadas em doentes pediátricos < 10 anos de idade. A eficácia a longo prazo da terapêutica com Ezetrol IP em doentes com idade inferior a 17 anos não foi estudada para a redução da morbilidade e mortalidade na idade adulta.

Prevenção de Eventos Cardiovasculares O IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) foi um estudo multicêntrico, com distribuição aleatória, em dupla ocultação, com comparador ativo no qual foram envolvidos 18 144 doentes até 10 dias após internamento por síndrome coronária aguda (SCA; seja enfarte agudo do miocárdio [EAM] ou angina instável [AI]). Os doentes tinham um C-LDL ≤ 125 mg/dl (≤ 3,2 mmol/l) no momento da SCA caso não estivessem a tomar terapêutica hipolipemiante, ou ≤ 100 mg/dl (≤ 2,6 mmol/l) caso estivessem a tomar terapêutica hipolipemiante. Todos os doentes foram aleatorizados na razão 1:1 para receber ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg (n = 9067) ou sinvastatina 40 mg (n = 9077) e seguidos durante uma mediana de 6,0 anos.

Os doentes tinham uma média de idades de 63,6 anos; 76 % eram do sexo masculino, 84 % eram caucasianos, e 27 % eram diabéticos. O valor médio de C-LDL na altura do evento que qualificava para o estudo foi de 80 mg/dl (2,1 mmol/l) para os doentes em terapêutica hipolipemiante (n = 6390) e 101 mg/dl (2,6 mmol/l) para aqueles sem terapêutica hipolipemiante prévia (n = 11594). 34 % dos doentes estavam em tratamento com estatinas antes do internamento pelo evento que os qualificou para o estudo. Ao fim de um ano, o C-LDL médio dos doentes que continuaram a terapêutica foi de 53,2 mg/dl (1,4 mmol/l) para o grupo de ezetimiba + sinvastatina e 69,9 mg/dl (1,8 mmol/l) para o grupo da sinvastatina em monoterapia. Os valores lipídicos foram geralmente obtidos nos doentes que continuaram na terapêutica em estudo.

O parâmetro de avaliação primário combinado consistia em morte cardiovascular, eventos coronários major (definidos como EAM não fatal, angina instável documentada que requereu internamento, ou qualquer procedimento de revascularização coronária que tenha ocorrido pelo menos 30 dias após a aleatorização do tratamento) e acidente vascular cerebral (AVC) não fatal. O estudo demonstrou que o tratamento com ezetimiba quando adicionada a uma estatina originou um benefício adicional na redução do parâmetro de avaliação primário combinado de morte cardiovascular, eventos coronários major e AVC não fatal, em comparação com a sinvastatina isoladamente (redução do risco relativo de 6,4 %, p = 0,016). O parâmetro de avaliação primário ocorreu em 2572 dos 9067 doentes (Taxa de Kaplan-Meier [KM] a 7 anos de 32,72%) no grupo de ezetimiba + sinvastatina e 2742 dos 9077 doentes (Taxa de Kaplan-Meier [KM] a 7 anos de 34,67 %) no grupo de sinvastatina isoladamente (ver Figura 1 e Tabela 2). É esperado que este benefício adicional seja semelhante na administração concomitante com outras estatinas efetivas na redução do risco de eventos cardiovasculares. A mortalidade total não foi alterada neste grupo de alto risco (ver Tabela 2).

Houve um benefício global para todos os tipos de AVC; no entanto, houve um ligeiro aumento não significativo de AVC hemorrágico no grupo de ezetimiba + sinvastatina comparativamente com a sinvastatina em monoterapia (ver Tabela 2). Não foi avaliado o risco de AVC hemorrágico para a ezetimiba administrada concomitantemente com estatinas de alta potência em estudos de longa duração.

O efeito do tratamento com ezetimiba + sinvastatina foi geralmente consistente com o global dos resultados em diversos subgrupos, incluindo sexo, idade, raça, história clínica de diabetes mellitus, valores lipídicos basais, terapêutica prévia com estatina, AVC prévio e hipertensão.

Figura 1: Efeito de Ezetimiba + Sinvastatina no parâmetro de avaliação primário combinado de morte cardiovascular, eventos coronários major e AVC não fatal

Tabela 2 Eventos Cardiovasculares Major por Grupo de Tratamento em todos os Doentes Aleatorizados no IMPROVE-IT

Ezetimiba 10mg + Sinvastatina Hazard Valor Sinvastatina 40 mgb Ratio p 40 mga (n = 9077) (95 % IC) Parâmetro (n= 9067) n K-M n K-M %c %c

Parâmetro de Avaliação de Eficácia Primário Combinado (Morte 0,936 2572 32,72 % 2742 34,67 % 0,016 cardiovascular, (0,887; eventos coronários major e 0,988) AVC não fatal) Parâmetros de Avaliação de Eficácia Secundários Combinados Morte por DC, EAM não 0,912 0,016 fatal, revascularização 1322 17,52 % 1448 18,88 % (0,847; coronária urgente após 30 dias 0,983) Evento coronário major, 0,948 AVC 3089 38,65 % 3246 40,25 % (0,903; 0,035 não fatal, morte (todas as 0,996) causas) Morte cardiovascular, EAM não 0,945 fatal, angina instável que 2716 34,49 % 2869 36,20 % (0,897; 0,035 requereu internamento, 0,996) qualquer revascularização, AVC não fatal Componentes do Parâmetro de Avaliação Primário Combinado e Parâmetros de Eficácia Selecionada (primeiras ocorrências do evento especificado a qualquer momento) Morte Cardiovascular 1,000 537 6,89 % 538 6,84 % (0,887; 0,997 1,127) Evento Coronário Major: EAM não fatal 0,871 945 12,77 % 1083 14,41 % (0,798; 0,002 0,950) Angina instável que requereu 1,059 internamento 156 2,06 % 148 1,92 % (0,846; 0,618 1,326) Revascularização coronária 0,947 após 30 dias 1690 21,84 % 1793 23,36 % (0,886; 0,107 1,012) AVC não fatal 0,802 245 3,49 % 305 4,24 % (0,678; 0,010 0,949) Todos os EAM (fatais e não 0,872 fatais) 977 13,13 % 1118 14,82 % (0,800; 0,002 0,950) Todos os AVC (fatais e não 0,857 fatais) 296 4,16 % 345 4,77 % (0,734; 0,052 1,001) AVC não hemorrágicod 0,793 242 3,48 % 305 4,23 % (0,670; 0,007 0,939) AVC hemorrágico 1,377 59 0,77 % 43 0,59 % (0,930; 0,110 2,040) Morte por qualquer causa 1215 15,36 % 1231 15,28 % 0,989 0,782 (0,914; 1,070) a 6% tiveram titulação da dose para ezetimiba10 mg + sinvastatina 80 mg. b 27% tiveram titulação da dose para sinvastatina 80 mg. c Taxa de Kaplan-Meier a 7 anos. d inclui AVC isquémico ou AVC de tipo indeterminado.

Prevenção de Eventos Vasculares Major na Doença Renal Crónica (DRC) O estudo de proteção cardiovascular e renal (SHARP – Study of Heart and Renal Protection) foi um estudo multinacional, com distribuição aleatória, controlado com placebo, em dupla ocultação realizado em 9438 doentes com doença renal crónica, dos quais um terço fazia diálise no início do estudo. Um total de 4650 doentes foram alocados a uma associação fixa de Ezetrol IP 10 mg com sinvastatina 20 mg e 4620 doentes a placebo, durante um período de acompanhamento mediano de 4,9 anos. Os doentes tinham uma média de idades de 62 anos e 63 % eram do sexo masculino, 72 % caucasianos, 23 % diabéticos e, para aqueles que não estavam em diálise, a taxa média estimada de filtração glomerular era de 26,5 ml/min/1,73 m2. Não existiram critérios de elegibilidade lipídicos. O valor inicial médio de C-LDL era 108 mg/dl. Após um ano, o C-LDL reduziu 26 % no braço de tratamento com sinvastatina 20 mg em monoterapia relativamente ao placebo e 38% com o Ezetrol IP 10 mg em associação com sinvastatina 20 mg, análise que incluiu doentes que já não tomavam a medicação em estudo.

A comparação primária especificada no protocolo SHARP era análise por intenção de tratar de “eventos vasculares major” (EVM; definidos como EAM não fatal ou morte cardíaca, AVC ou qualquer procedimento de revascularização) apenas naqueles doentes inicialmente distribuídos aleatoriamente para os grupos de Ezetrol IP em associação com sinvastatina (n = 4193) ou placebo (n = 4191). As análises secundárias incluíram o mesmo composto analisado para a coorte de doentes completa (no início do estudo ou no ano 1) para Ezetrol IP em associação com sinvastatina (n = 4650) ou placebo (n = 4620) assim como para os componentes individuais deste composto.

A análise do parâmetro de avaliação primário demonstrou que Ezetrol IP em associação com sinvastatina reduziu significativamente o risco de eventos vasculares major (749 doentes com eventos no grupo placebo vs. 639 no grupo de Ezetrol IP em associação com sinvastatina), com uma redução do risco relativo de 16% (p = 0,001).

No entanto, o desenho deste estudo não permitiu avaliar a contribuição individual do componente ezetimiba na eficácia para reduzir significativamente o risco de eventos vasculares major em doentes com DRC.

Os componentes individuais de EVM em todos os doentes distribuídos aleatoriamente estão representados na Tabela 3. Ezetrol IP em associação com sinvastatina reduziu significativamente o risco de AVC e qualquer revascularização, com diferenças numéricas não significativas de favorecimento do Ezetrol IP em associação com sinvastatina para EAM não fatal e morte cardíaca. Tabela 3 Eventos Vasculares Major por Grupo de Tratamento em todos os doentes distribuídos aleatoriamente no estudo SHARPa

Ezetrol IP 10 mg Placebo Razão de Risco Valor P Resultado em associação (n = 4620) (95 % IC) com sinvastatina 20 mg (n = 4650)

Eventos Vasculares Major 701 (15,1 %) 814 (17,6 %) 0,85 (0,77 - 0,94) 0,001 EAM não fatal 134 (2,9 %) 159 (3,4 %) 0,84 (0,66 - 1,05) 0,12 Morte cardíaca 253 (5,4 %) 272 (5,9 %) 0,93 (0,78 - 1,10) 0,38 Qualquer AVC 171 (3,7 %) 210 (4,5 %) 0,81 (0,66 - 0,99) 0,038 AVC Não Hemorrágico 131 (2,8 %) 174 (3,8 %) 0,75 (0,60 - 0,94) 0,011 AVC Hemorrágico 45 (1,0 %) 37 (0,8 %) 1,21 (0,78 - 1,86) 0,40 Qualquer 284 (6,1 %) 352 (7,6 %) 0,79 (0,68 - 0,93) 0,004 Revascularização Eventos Ateroscleróticos 526 (11,3 %) 619 (13,4%) 0,83 (0,74 - 0,94) 0,002 Major (EAM)b a Análise por intenção de tratar em todos os doentes do estudo SHARP distribuídos aleatoriamente para Ezetrol IP em associação com sinvastatina ou placebo, quer no início do estudo quer no ano 1 b AAM; definidos como composto de EAM não fatal, morte coronária, AVC não hemorrágico, ou qualquer revascularização

A redução absoluta no colesterol LDL alcançada com Ezetrol IP em associação com sinvastatina foi menor nos doentes com valores iniciais de C-LDL baixos (< 2,5 mmol/l) e nos doentes em diálise no início do estudo do que em outros doentes, e a correspondente redução do risco nestes dois grupos foi atenuada.

Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica (HFHo) Um estudo com duração de 12 semanas, em dupla ocultação, com distribuição aleatória, envolveu 50 doentes com diagnóstico clínico e/ou genotípico de HFHo em tratamento com atorvastatina ou sinvastatina (40 mg) com ou sem aferese das LDL concomitante. O Ezetrol IP, administrado concomitantemente com atorvastatina (40 ou 80 mg) ou sinvastatina (40 ou 80 mg), reduziu significativamente o C-LDL em cerca de 15 % em comparação com o aumento da dose de sinvastatina ou atorvastatina em monoterapia, de 40 para 80 mg.

Sitosterolemia Homozigótica (Fitosterolemia) Num estudo com duração de 8 semanas, em dupla ocultação, controlado com placebo, 37 doentes com sitosterolemia homozigótica foram distribuídos aleatoriamente para tomar 10 mg de Ezetrol IP (n = 30) ou placebo (n = 7). Alguns doentes estavam a receber outros tratamentos (por ex., estatinas, resinas). O Ezetrol IP baixou significativamente os dois principais esteróis vegetais, o sitosterol e o campesterol, respetivamente, em cerca de 21 % e 24 % relativamente ao valor inicial. Não se conhecem os efeitos da diminuição do sitosterol na morbilidade e mortalidade nesta população.

Estenose Aórtica O estudo "Simvastatin and Ezetimibe for the treatment of Aortic Stenosis (SEAS)" foi um estudo multicêntrico, em dupla ocultação, controlado com placebo com a duração média de 4,4 anos realizado em 1873 doentes com estenose aórtica assintomática (EA), documentada por Doppler – medição do pico de velocidade do fluxo aórtico, no intervalo de 2,5 a 4,0 m/s. Apenas foram incluídos doentes que se considerou não necessitarem de tratamento com estatina para redução do risco de doença cardiovascular aterosclerótica. Os doentes foram distribuídos aleatoriamente na proporção de 1:1 para receber placebo ou a administração concomitante 10 mg de sinvastatina e 40 mg de sinvastatina por dia.

O parâmetro de avaliação final primário foi composto por acontecimentos cardiovasculares major que consistiam de morte cardiovascular, cirurgia de substituição da válvula aórtica, insuficiência cardíaca congestiva como resultado da progressão do EA, enfarte do miocárdio não-fatal, bypass aorto-coronário por enxerto (CABG), intervenção coronária percutânea (ICP), internamento por angina instável e acidente vascular cerebral não- hemorrágico. Os parâmetros de avaliação final secundários essenciais foram compostos por subgrupos de categorias de acontecimentos do parâmetro de avaliação final primário.

Em comparação com o placebo, ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg não reduziu significativamente o risco de acontecimentos cardiovasculares major. O resultado primário ocorreu em 333 doentes (35,3 %) no grupo da ezetimiba + sinvastatina e em 355 doentes (38,2 %) no grupo do placebo (taxa de risco no grupo ezetimiba + sinvastatina; 0,96; intervalo de confiança 95 %, 0,83 a 1,12; p = 0,59). Foi realizada a substituição da válvula aórtica em 267 doentes (28,3 %) no grupo da ezetimiba + sinvastatina e em 278 doentes (29,9 %) no grupo do placebo (taxa de risco; 1,00; IC 95 %, 0,84 a 1,18; p = 0,97). Um número inferior de doentes teve acontecimentos cardiovasculares isquémicos no grupo da ezetimiba + sinvastatina (n = 148) do que no grupo do placebo (n = 187) (taxa de risco; 0,78; IC 95%, 0,63 a 0,97; p = 0,02), principalmente devido ao menor número de doentes que foram submetidos a bypass aorto-coronário por enxerto.

Ocorreu mais frequentemente cancro no grupo da ezetimiba + sinvastatina (105 versus 70, p = 0,01). A relevância clínica desta observação é incerta visto que no ensaio SHARP, de maiores dimensões, o número total de doentes com qualquer incidente de cancro (438 no grupo ezetimiba + sinvastatina versus 439 no grupo placebo) não diferiu. Adicionalmente, no estudo IMPROVE-IT, o número total de doentes com qualquer novo evento maligno (853 no grupo ezetimiba + sinvastatina versus 863 no grupo da sinvastatina) não diferiu significativamente e, como tal, o resultado do ensaio SEAS não pôde ser confirmado pelo SHARP ou pelo IMPROVE-IT.

5.2. Propriedades farmacocinéticas

Absorção Após administração oral, a ezetimiba é rapidamente absorvida e amplamente conjugada para formar um glucuronido fenólico farmacologicamente ativo (glucuronido de ezetimiba). A média das concentrações plasmáticas máximas (Cmax) ocorre no período de 1 a 2 horas para o glucuronido de ezetimiba e no período de 4 a 12 horas para a ezetimiba. A biodisponibilidade absoluta da ezetimiba não pode ser determinada, uma vez que o composto é virtualmente insolúvel em meio aquoso apropriado para injeção.

A administração concomitante de alimentos (refeições ricas em gorduras ou sem gorduras) não teve qualquer efeito na biodisponibilidade oral da ezetimiba, quando administrada como comprimidos de 10 mg de Ezetrol IP. Ezetrol IP pode ser administrado com ou sem alimentos.

Distribuição Ezetimiba e glucuronido de ezetimiba ligam-se às proteínas plasmáticas humanas, respetivamente, em 99,7 % e 88 a 92 %.

Biotransformação A ezetimiba é metabolizada principalmente no intestino delgado e no fígado através da conjugação em glucuronido (reação de fase II) com subsequente excreção biliar. Em todas as espécies estudadas foi observado um metabolismo oxidativo mínimo (reação de fase I). A ezetimiba e o glucuronido de ezetimiba são os principais compostos derivados do fármaco detetados no plasma, constituindo aproximadamente 10 a 20 % e 80 a 90 % do fármaco total no plasma, respetivamente. Tanto a ezetimiba como o glucuronido de ezetimiba são eliminados lentamente do plasma, evidenciando-se significativa recirculação entero-hepática. A semivida da ezetimiba e do glucuronido de ezetimiba é de aproximadamente 22 horas.

Eliminação Após administração oral de 14C-ezetimiba (20 mg) a seres humanos, a ezetimiba total representou aproximadamente 93 % da radioatividade total no plasma. Durante um período de colheita de 10 dias, aproximadamente 78 % e 11 % da radioatividade administrada foram detetados, respetivamente, nas fezes e na urina. Após 48 horas, os níveis de radioatividade não eram detetáveis no plasma.

Populações Especiais População Pediátrica A farmacocinética da ezetimiba é semelhante em crianças com idade ≥ 6 anos e adultos. Não existem disponíveis dados farmacocinéticos da população pediátrica com idade < 6 anos. A experiência clínica em doentes pediátricos e adolescentes inclui doentes com HFHo, HFHe ou com sitosterolemia.

Idosos As concentrações plasmáticas de ezetimiba total são cerca de 2 vezes superiores nos idosos (≥ 65 anos) em relação às dos jovens (18 a 45 anos). A redução do C-LDL e o perfil de segurança são comparáveis entre os indivíduos idosos e jovens tratados com Ezetrol IP. Consequentemente, não é necessário qualquer ajuste posológico nos idosos.

Compromisso Hepático Após a administração de uma dose única de 10 mg de ezetimiba, a AUC média para a ezetimiba total sofreu um aumento de aproximadamente 1,7 vezes em doentes com compromisso hepático ligeiro (pontuação de 5 ou 6 na escala de Child-Pugh), em comparação com os indivíduos saudáveis. Num estudo com duração de 14 dias, com doses múltiplas (10 mg por dia) realizado em doentes com compromisso hepático moderado (pontuação entre 7 e 9 na escala de Child-Pugh), a AUC média para a ezetimiba total sofreu um aumento de aproximadamente 4 vezes no Dia 1 e no Dia 14, em comparação com os indivíduos saudáveis. Não é necessário ajuste posológico para doentes com compromisso hepático ligeiro. Devido aos efeitos desconhecidos da exposição aumentada à ezetimiba em doentes com compromisso hepático moderado ou grave (pontuação > 9 na escala de Child-Pugh), o Ezetrol IP não é recomendado nestes doentes (ver secção 4.4).

Compromisso renal Após a administração de uma dose única de 10 mg de ezetimiba a doentes com doença renal grave (n = 8; ClCr média ≤ 30 ml/min/1,73 m2), a AUC média para a ezetimiba total aumentou aproximadamente 1,5 vezes, em comparação com os indivíduos saudáveis (n = 9). Este resultado não é considerado clinicamente significativo. Não é necessário ajuste posológico nos doentes com compromisso renal.

Um outro doente envolvido neste estudo (transplantado renal e polimedicado, incluindo ciclosporina) apresentou uma exposição 12 vezes superior a ezetimiba total.

Género As concentrações plasmáticas para a ezetimiba total são ligeiramente superiores (aproximadamente 20 %) nas mulheres em relação aos homens. A redução no C-LDL e o perfil de segurança são comparáveis entre homens e mulheres tratados com Ezetrol IP. Consequentemente, não é necessário ajuste posológico com base no género.

5.3. Dados de segurança pré-clínica

Os estudos de toxicidade crónica da ezetimiba realizados em animais, não identificaram quaisquer órgãos alvos para efeitos tóxicos. Nos cães tratados durante quatro semanas com ezetimiba (≥ 0,03 mg/kg/dia), a concentração de colesterol na vesícula biliar aumentou entre 2,5 a 3,5 vezes. Contudo, num estudo com duração de um ano em que se administrou a cães uma dose de 300 mg/kg/dia, não se observou aumento da incidência de colelitíase ou outros efeitos hepatobiliares. Desconhece-se a relevância destes resultados para a espécie humana. Não se pode excluir um risco litogénico associado ao uso terapêutico do Ezetrol IP.

Em estudos de administração concomitante de ezetimiba e estatinas, os efeitos tóxicos observados foram essencialmente os normalmente associados às estatinas. Alguns dos efeitos tóxicos foram mais pronunciados do que os observados durante o tratamento com estatinas isoladamente. Este facto é atribuído às interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas da terapêutica de administração concomitante. Tais interações não ocorreram nos estudos clínicos. Ocorreram miopatias em ratos apenas após exposição a doses várias vezes superiores à dose terapêutica humana (aproximadamente 20 vezes superior ao valor de AUC para as estatinas e 500 a 2000 vezes superior ao valor de AUC dos metabolitos ativos).

Numa série de ensaios in vivo e in vitro, a ezetimiba administrado isoladamente ou em administração concomitante com estatinas, não evidenciou potencial genotóxico. Os testes de carcinogenicidade a longo prazo da ezetimiba foram negativos.

A ezetimiba não afetou a fertilidade de ratos macho ou fêmea, não foi teratogénica em ratos ou coelhos, e não afetou o desenvolvimento pré-natal ou pós-natal. A ezetimiba atravessou a barreira placentária em ratos e coelhos fêmeas grávidas aos quais se administraram doses múltiplas de 1000 mg/kg/dia. A administração concomitante de ezetimiba e estatinas não foi teratogénica em ratos. Em coelhos fêmeas grávidas foi observado um pequeno número de deformações esqueléticas (fusão de vértebras torácicas e caudais, redução do número de vértebras caudais). A administração concomitante de ezetimiba com lovastatina causou efeitos embrioletais.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1. Lista dos excipientes

Celulose microcristalina Croscarmelose sódica Estearato de magnésio Lactose mono-hidratada Laurilsulfato de sódio Povidona (K29-32)

6.2. Incompatibilidades

Não aplicável

6.3. Prazo de validade

3 anos.

6.4. Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 30 °C. Blisters: conservar na embalagem de origem para proteger da humidade.

6.5. Natureza e conteúdo do recipiente

Blisters violáveis por compressão de policlorotrifloroetileno/PVC transparente selados a alumínio com revestimento vinílico em embalagens de 28 comprimidos.

6.6. Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Organon Pharma (Ireland) Limited 2 Dublin Landings North Wall Quay – North Dock Dublin, D01 V4A3 Irlanda

7a. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO PARALELA

Abacus Medicine A/S Kalvebod Brygge 35 1560 Copenhague V Dinamarca

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

N.º de registo: 5887047 - 28 comprimidos, 10 mg, blisters violáveis por compressão

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO

DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 9 de agosto de 2024

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Este texto foi revisto pela última vez em